VENÖZ HASTALIKLAR
- Alt ekstremitelerin venöz sisteminin anatomisi
- Kronik Venöz Hastalığın Fonksiyonel Yönleri
- Derin Venöz Reflü
- Venöz Değerlendirmenin Patogenezi,
- Derin Ven Trombozu: Hastalık
- Derin ven trombozunda yeni biyobelirteçler
- Venöz tromboembolik hastalık,
- Varis
- Alt ekstremite ülserasyonu,
- Lenfoödem
- Lenfödemde Tedavi Seçenekleri
Venöz Yapının Anatomisi
Venöz sistem, vücudumuzdaki toplar damar sistemidir. Alt ekstremitelerin venöz ağının genetik gelişimi, venöz ağ yüzeysel venlerinin, perforan venlerin ve derin venöz sistemin ana varyasyonlarını açıklar. İlkel kronik venöz hastalık olarak adlandırılan hastalığın sayısının, altta yatan bilinmeyen anatomik anormalliklerle açıklanması muhtemeldir.
Kronik Venöz Yetmezlik Hastalığının Fonksiyonel Yönleri
Kronik venöz hastalığın fonksiyonel yönü atardamar yetmezlikten önemli ölçüde farklıdır. Çoğu zaman, atardamar sistemindeki kavramlar venöz patolojiye uygun olmayan şekilde uygulanır. Kronik venöz hastalığın dört alanı bulunmaktadır.
- Safen reflüsünün ölçülmesi,
- Kritik venöz darlığın tanımlanması,
- Karın içindeki (İliak ven) toplar damar darlığının şiddetinin derecelendirilmesi
- Venöz yandalların fonksiyonu ve venöz bypass.
Derin Venöz Yetmezlik
Kronik venöz yetmezlik (KVY), ayakların şişmesinden iyileşmeyen ülserlere kadar geniş bir klinik bulgu yelpazesini kapsar. Derin venöz sistemde yetmezlik nedenlerini;
- Reflü,
- Venöz darlık ya da tıkanma
- İkisinin bir kombinasyonunu içerir.
Bunlardan reflü tek başına veya darlıkla kombinasyon halinde, vakaların ezici çoğunluğunda (%70-90) katkıda bulunan faktördür. Genellikle nedeni primer dediğimiz nedeni bilinmeyen olmakla birlikte herhangi bir tıkanıklık sonrası da gelişebilir.
Gelişimsel bir etiyoloji, genellikle gençlik yılları kadar erken bir zamanda, gerçek başvuru yaşından önceki semptomlar nedeniyle de tanınmıştır. Travma da bir neden olarak sunulmuştur. Kapağın fibroelastik dokusunun zamanla gelişen dejenerasyonu hastaların çoğunda en makul neden olarak kabul edilmektedir.
Derin Ven Trombozu
Derin ven trombozu (DVT) karmaşık bir hastalık kümesidir. Vasküler ağın başka hiçbir yerinde bu kadar zorlu bir ‘bulunması kolay ve tedavisi zor’ durum meydana gelmez. İnsanlardaki büyük hacimli düşük akışlı venöz sistem, dik duruştaki yerçekiminden etkilenir ve tüm sistem içindeki kan, akış mekaniğine, fizyolojik strese, hormonal etkilere ve genetik yatkınlığa göre çeşitli uyaranlara farklı tepki verir.
Venöz tromboemboli (VTE), bir damarda orijinal yerinden çıkabilen ve uzak bir bölgeye (emboli) gidebilen bir trombüs oluşumudur. Trombüs oluşumu için en yaygın bölge bacağın derin damarlarıdır, bu nedenle derin ven trombozu (DVT) adı verilir. Emboli akciğerlere gidebilir ve akciğer damarlarına yerleşerek Akciğer Embolisi [Pulmoner Emboliye (PE)] neden olabilir.
İngiltere de yılda yaklaşık 25.000 kişinin önlenebilir hastane kaynaklı VTE’den öldüğü tahmin edilmektedir. Bu, DVT gelişme riski orta veya yüksek olan hastaların %71’inin herhangi bir tromboprofilaksi tedavisi almadığını öne süren yakın tarihli bir İngiltere çalışması ile vurgulanmıştır.
Ölümcül olmayan pıhtı atması, post-flebitik sendrom denilen ayakda şişme, ciltte yaralara yolaçan uzun süreli hastalığa neden olduğu için de önemlidir. Derin ven trombozu (DVT) Tipik olarak baldır damarlarında başlar ve ağrı, şişlik ve kızarıklık ile kendini gösterir. Uyluk veya baldırda hassasiyet bulunabilir, tek taraflı yumuşak ödem olabilir ve hastada hafif ateş görülebilir. Bununla birlikte, DVT semptomları belirsiz olabilir ve diğer ayırıcı tanılar da düşünülmelidir.
Derin venler ve arterler alt ekstremite de birlikte seyreder ve normal ven ultrasonda yankı içermeyen bir kanal olarak görünür ve genellikle eşlik eden arterden daha büyüktür. Venöz ultrasonun DVT teşhisinde güvenilirliği fazla olup, baldır kısmında güvenilirliği biraz daha düşüktür. DVT’lerinin yaklaşık %40’ı kendiliğinden çözünür, %40’ı organize olur ve %20’si yayılır.
Kafaiçi venöz sistemin incelenmesinde, özellikle de dural venöz sinüs trombozu şüphesinin değerlendirilmesinde manyetik resonans (MRI) yararlıdır.
Patofizyoloji:
Rudolf Virchow (1821-1902), tromboz oluşumundan geniş ölçüde sorumlu olan bir dizi faktörü tanımladı. Bunlar
- Kan akışında yavaşlama (staz),
- Kan bileşenlerindeki değişiklikler (hiperkoagülabilite)
- Damar duvarına zarar verme (venöz yaralanma).
Bu faktörler modern pratikte DVT (Derin Ven Tıkanıklığı)’den hala sorumludur. Staz, hastanın hareketsizliğinden kaynaklanabilir.
DVT’nin ayırıcı tanısı:
- Baldır kas hasarı
- Akut lipodermatoskleroz
- Yüzeyel tromboflebit
- Lenfatik yetmezlik/lenfödem
- Yırtılmış kemik (Baker) kisti
- Felçli bir ekstremite de bacak şişmesi
- Selülit
- Diz eklemi patolojisi
- Kırık
- Reperfüzyon hasarı/kompartman sendromu
Venöz tromboemboli için risk faktörleri:
Kazanılmış bozukluklar Kalıtsal/konjenital bozukluklar olarak iki ana başlıkda incelenebilir.
Kalıtsal Bozukluklar:
- Antitrombin eksikliği
- Protein C eksikliği
- Protein S eksikliği
- Faktör V Leiden mutasyonu
- Protrombin gen mutasyonu
- Disfibrinojenemiler
- Faktör VII eksikliği
- Yaş XII eksikliği
- Antifosfolipid sendromu
Edinsel Bozukluklar
- Kötü huylu tümörler
- Cerrahi, özellikle ortopedik cerrahi
- Santral venöz kateter varlığı
- Travma
- Gebelik,
- HRT, doğum kontrol hapları
- Uzun süreli hareketsizlik
- Yeterli sıvı almama
- >60 yaş
- Obezite (VKİ>30)
- Önceki VTE
- Konjestif kardiyak/solunum yetmezliği
- Miyeloproliferatif bozukluklar
- Diabetes mellitus
- Hiperviskozite sendromları (miyelom)
- İnflamatuar bağırsak hastalığı
- Behçet hastalığı İlişkili flebit ile ilişkili varisli damarlar.
DVT tanısı DVT’nin klinik tanısı tam olarak tanı koymaya yeterli değildir ve Homans’ın bulgusu tanıda kullanılmaktadır. En önemli laboratuar araştırması D-dimer testidir. D-dimer değeri yüksek negatif göstergeç değere sahiptir ve bu nedenle yükselmediği takdirde DVT tanısını dışlamak için kullanılabilir. Bununla birlikte, yüksek bir değer spesifik değildir ve kanser, gebelik, son cerrahi veya travmada ortaya çıkabilir.
Venografi, DVT için ‘altın standart’ tanı aracıdır; Bununla birlikte, girişimsel bir işlem olması ve kontrast madde kullandığından kullanımı sınırlıdır. Venöz doppler ultrasonografi günümüzde tercih edilen bir araştırmadır. İnvaziv olmayan, ucuz, ağrısız ve kolayca erişilebilir. Proksimal DVT tanısında yaklaşık %97 duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve empedans pletismografisi de kullanılabilir. Gereksiz araştırmalardan kaçınmak için, klinik, laboratuar ve radyolojik girişimleri içeren tanı metodu kullanılmaktadır.
Varisli Damarlar:
Varisli damarlar yaygındır ve gelişmiş dünyadaki yetişkin nüfusun yaklaşık üçte birini etkiler. Klinik olarak kozmetik sorunlardan ciddi ekstremiteyi tehdit eden yaralara kadar değişkendir. Komplike olmayan varisli damarları olan çoğu hasta, cilt değişiklikleri veya ülserasyon geliştirmek için asla ilerlemez ve uygun şekilde güvence altına alınabilir.
Komplike varisli damarlar için endovenöz ablasyonun ilk basamak tedavi olmasını, ardından köpük skleroterapinin ardından ameliyatın yapılmasını önermektedir. Cilt değişikliği olan ve müdahale edilen tüm hastalar öncelikle renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmelidir.
Varisli damarlar hemen hemen her zaman yüzeysel venöz reflü venöz kapak mekanizmasının yetersizliğinden kaynaklanır. Varisli damarları olan hastaların gerçekten de damar duvarı elastikiyetinde doğal bir azalmaya sahip olduklarını gösteren kanıtlar vardır. Bu, kısmen, varisli damarların nüksetmesinin tedaviden sonra neden bu kadar yaygın olduğunu açıklamaktadır. Ayrıca, varisli damarların kalıtsal bir bileşeni olduğu öne sürülmektedir.
Varisli damarların gelişimi için kadın cinsiyeti, uzun süre ayakta durma, boy artışı, obezite (venöz hipertansiyon yoluyla), artan yaş ve çoklu doğum gibi başka risk faktörleri de vardır. Daha nadiren, varisli damarlar derin ven trombozu, tümör veya vasküler anomali sonucudur.
Büyük varislerin ortaya çıkması için gövde damarlarından birinde kapak yetersizliğinin bulunması gerekmez; Varisli damarların lokal yetmezliği nedeniyle geliştiği yerlerde, damarlar bazen ‘retiküler’ olarak adlandırılır.
CEAP (klinik, etiyolojik, anatomik ve patofizyolojik) sınıflaması artık kronik venöz hastalığın klinik özelliklerini ayrıntılı olarak tanımlamak için dünya çapında bir standarttır. Varisli damarlar sıklıkla ağırlık, yanma, kramp, kaşıntı, karıncalanma ve ağrı hissi gibi çeşitli semptomlardan sorumlu olarak gösterilir. Bu semptomlar diğer vasküler ve vasküler olmayan durumlara eşit derecede bağlanabilir. Varisli damarların alt bacağın derisindeki önemli değişikliklerden sorumlu olabileceğine şüphe yoktur ve bu genellikle ayak bileğinde en iyi şekilde gösterilir. Cilt değişikliklerinin, reflü tarafından indüklenen venöz sistemdeki anormal basınçların ve ardından kanın dokulara ekstravazasyonunun sonucu olduğu düşünülmektedir. Cilt değişiklikleri venöz hemodinamikteki anormalliklere bağlı olsa da, varisli damarların diğer komplikasyonları damarların kendileriyle ilgilidir. Örneğin, kanama meydana geldiğinde, en sık ayak bileğindeki varislerden kaynaklanır ve bol miktarda olabilir. Tromboflebit, tromboza sekonder ven duvarının iltihaplanmasıdır ve sıklıkla tekrarlayan bir olgudur.
Muayenenin üç amacı vardır:
- Venöz yetmezliğin olası bir nedenini aramak,
- Periferik arter sisteminin durumunu incelemek
- Varisli damarların kendilerini incelemek.
Venöz obstrüksiyona neden olabilecek kitleleri aramak için abdominal muayene, periferik vasküler hastalığın hastanın semptomlarına katkısını belirlemek ve gelecekteki tedavi seçeneklerini zorlaştırabilecek önemli arteriyel yetmezliği ekarte etmek için arteriyel muayene yapılmalıdır. Varisli damarların muayenesi en iyi şekilde hasta ayakta iken sıcak bir odada yapılır. Varislerin dağılımını değerlendirmenin yanı sıra, önceki varisli damar müdahalelerinden izler de aranabilir. Doppler, varisli damar vakalarının çoğunda yetersizlik bölgesini güvenilir bir şekilde tanımlayabilse de, tekrarlayan varisli damarları olan hastalarda ve birden fazla yetmezlik bölgesinin olduğu durumlarda sınırlıdır. Semptomatik varisli damarları, cilt değişiklikleri, tromboflebit veya venöz ülserasyon öyküsü varsa anadamarlarda reflüsü doğrulananlar için, flebektomilerle endotermal ablasyon, hastanın venöz anatomisinin uygun olması koşuluyla birinci basamak tedavi olarak sunulmalıdır.
Radyofrekans ve endovenöz lazer ablasyon teknikleri, her ikisinin de ultrason rehberliğinde perkütan olarak yerleştirilen bir intravenöz kateter aracılığıyla doğrudan venin lümenine enerji vermesi bakımından benzerdir. Enerji, reflü gövdesinin fibrotik tıkanmasını ve bunun sonucunda venöz sistemden dışlanmasını sağlamak amacıyla ven duvarının tahrip olmasına neden olur. Bu tekniklerin avantajları, günlük vaka prosedürleri olarak genel anestezik yerine lokal anestezi altında gerçekleştirilmeleridir. Tekrarlayan varisli damarlar için özellikle çekicidirler, çünkü zor redo kasık diseksiyonu gerekliliğinden kaçınırlar. Hasta endotermal ablasyon için uygun değilse, ultrason rehberliğinde köpük skleroterapi önerilmelidir. Bu teknik aynı zamanda genel anestezi olmadan günlük vaka bazında gerçekleştirilir ve ablasyon teknikleri gibi, resmi bir ameliyathane ortamının kullanılmasını zorunlu kılmaz.
Skleroterapi, köpüklü bir sklerozanın çökmüş bir damara infüzyonunu içerir ve tıkayıcı fibrozun ortaya çıkması için yeterince uzun süre appozisyona neden olur; ancak cilt pigmentasyonuna yol açabilir. Köpüklü bir sklerozan kullanmanın avantajı, kanı damardan etkili bir şekilde yerinden oynatması ve ultrasonla kolayca görülebilmesidir. Yüzeyel küçük damarlar için uyguladığımız skleroterapi hem kozmetik açıdan görünüm üzerine etkili bir tedavi seçeneği sağlamakta hem de bunun yanında ayaktaki ağırlık, dolgunluk hissinin ve ağrının kaybolmasında etkili bir tedavi yöntemi olup, yaklaşık %10-15 arasında tekrarlama olabildiğinden gerekirse ek seans ile müdahale etmek gerekebilmektedir.
Cerrahi: venöz yetersizliğin kaynağını, ister safenofomoral ven bileşkesinde, ister safenopopliteal ven kavşağında, ister bir perforatörde veya nüks yoluyla olsun, tedavi etmeyi amaçlamaktadır.
Klavuzlar, kompresyon çoraplarının başka müdahalelerin uygun olmadığı hastalar için ayrılmasını önermektedir. İnvaziv seçeneklerin her biri nüks ve ayrıca derin ven trombozu riski taşır, gizli insidansı muhtemelen klinik olarak ortaya çıkan çok küçük orandan biraz daha yüksektir.
Alt Ekstremite Ülserasyonu
Bacak ülseri oluşturabilen etiyolojik faktörler çeşitlidir, ancak hastaların çoğunda genetik venöz hastalık vardır. Kronik venöz yetmezlik, arteriyel ülserlere göre on kat daha sıktır. Diyabetik bacak ülserleri ve inflamatuar sınırı ve deri nekrozu olan ülserler sıklıkla ülserli kolit veya romatoid artrit gibi kronik inflamatuar hastalıklarla ilişkilidir. Bacak ülserleri Klinefelter sendromlu hastalarda da ortaya çıkabilir; hipogonadizm ve testosteron eksikliği olan bu hastalarda, kronik venöz hastalıkla birlikte veya kronik venöz hastalık olmadan yavaş iyileşen ülserler ortaya çıkabilir. Anormal trombosit agregabilitesinin veya yüksek plazminojen aktivatör inhibitör-1 aktivitesi ile fibrinolizin?’de önemli bir rol oynayabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Bacak ülserlerinin en önemli ayırıcı tanısı, bazal hücreli karsinom veya melanom gibi ülsere edici tümörlerin venöz ülserasyonları taklit edebileceği malign veya yarı malign hastalıkların neden olduğu ülserasyonlardır.
Venöz ülserlerin doğru tedavisi için mümkün olan en doğru tanıya sahip olmamız gerekir ve bazı durumlarda tanı %100 doğru değildir. En yararlı tek doğrulayıcı test Doppler muayenesidir; tanı sadece büyük safen veni (GSF) değil, tüm yüzeysel, derin ve perforan venöz sistemleri de değerlendirmelidir. Sadece venöz problemlerin olduğu durumlarda, reflü kaynaklarını (benzersiz o karışık) bulmamız gerekir.
Genel nüfusun yüzde biri alt ekstremite ülserasyonundan muzdariptir ve bu sıklık yaşla birlikte artar (65 yaşın üzerindekilerin% 3’ü etkilenir) ve iyileşmeyen ülserasyon alt ekstremite amputasyonu riskini artırır. Bu nedenle, kronik kalıcılık ve sık ülser nüksetmesi, hastaların yaşam kalitesi üzerinde de önemli bir etkisi vardır: ülserler ağrılı, kötü kokulu olabilir ve uzun süreli bandaj tedavisi gerektirebilir.
Alt ekstremite ülserasyonunun etiyolojisi bir dizi patolojiyi kapsadığından ve bu nedenle birinci basamakta değişen kılıklarda ortaya çıkacağından, yönetime böyle yapılandırılmış, kanıta dayalı bir yaklaşım zorunludur. Bununla birlikte, ilk değerlendirme ve tanı konduktan sonra, çoğu bacak ülseri daha sonra birinci basamak ortamında yönetilebilir. Alt ekstremite ülserasyonu klinik değerlendirmesi Ülserasyonun altında yatan nedenin değerlendirilmesi, devam eden tedavinin anahtarıdır.
Sigara içmek periferik vasküler hastalığın bilinen bir nedenidir. Meslek de katkıda bulunabilir özellikle de iş gününün uzun sürelerinde ayakta duranlar. Muhtemelen günün çoğunu ödemli bağımlı bacakları olan bir sandalyede oturarak geçirecek kadar azalmış hareketliliği olan yaşlı insanlar, baldır kas pompası fonksiyonunu azaltacak ve ülserasyon riski altında olacaktır. Kas pompası stazı, tedavi seçenekleri göz önüne alındığında etkisi olan morbid obezitenin bir sonucu olarak da ortaya çıkar. Kötü kontrol edilen diyabet sadece nöropatiye neden olmakla kalmaz, aynı zamanda alt ekstremite enfeksiyonu prevalansının artmasına ve zayıf yara iyileşmesine neden olur.
Posttrombotik venöz yetmezlik DVT, venöz kapak hasarına yol açarak kapak yetersizliğine neden olabilir. Derin ven reflüsü ve çözülmemiş trombüs kaynaklı venöz obstrüksiyonun bir kombinasyonu, post-trombotik venöz yetmezliğe (post-flebitik sendrom olarak da bilinir) yol açar.
Lenfödem
Ekstremitelerin lenfödemi karakteristik olarak doku sıvısının birikmesi, yağ hücrelerinin çoğalması ve aşırı kollajen üretiminin neden olduğu ekstremite hacminde artış anlamına gelir. Bağışıklık hücresi kütlesine sızmada da artış vardır. Bakteriyel kolonizasyon, ayak ve avuç içi derisine nüfuz eden mikropların lenfatik olarak taşınamamasının sonucu olarak ortaya çıkar. Fizyolojik koşullar altında kılcal filtrat dokusu sıvısı lenfatiklere akar ve toplanan lenfatik gövdeler yoluyla kan dolaşımına taşınır. Bölgesel lenf nodlarının transport lenfatik kanallarının ve sinüslerinin obliterasyonu, hücreler arası su, proteinler ve göç eden immün hücrelerin durağanlığına neden olur. Doku değişiklikleri hiperkeratoz, fibroz ve ara sıra lenfore ile epidermisin altında doku sıvısı/lenf birikimidir
Doku sıvısı stazı en sık görülen komplikasyonu bakteriyel dermato- lenfanjiyo-adenitis (DLA)’dir.
Lenfödem, lenfatik drenajın başarısızlığının bir sonucu olarak dokuların şişmesidir. İlk geliştiğinde, şişlik esas olarak sıvı birikiminden kaynaklanır, ancak zamanla fibroz oluşur ve yağ dokusu birikir. Geçmişte, lenfödemin nadir ve tedavi edilemez olduğu düşünülmüştür. Lenfödem/kronik ödem Kılcal filtrasyonun artmasına neden olan faktörler
- Artmış venöz basınç, örneğin venöz hastalık, derin ven trombozu, kalp yetmezliği, hareketsizlik
- Arteriyolar dilatasyona bağlı kılcal basınç artışı, örneğin anjiyoödem ve ilaçlar, örneğin nifedipin
- Azalmış plazma onkotik basıncı, örneğin hipoalbüminemide Lenfatik drenajın azalmasına neden olan faktörler
- Lenfatik damarlarda yapısal hasar, örneğin cerrahi ve/veya radyoterapi
- Lenfatik damarlarda gelişimsel anormallik, örneğin Milroy hastalığında hipoplazi
- Hareketsizlikte azalmış ‘kas pompası’ aktivitesi Örneğin, venöz hastalıkta, artan venöz basıncın bir sonucu olarak kılcal filtrasyon artar.
Bu, lenfatik drenajda onunla eşleşmek için bir artışa yol açar. Lenfatik sistemin taşıma kapasitesi aşıldığında, kılcal filtrasyon lenfatik drenajı aşar ve ödem gelişir (venöz ödemde lenfatiklerin yüksek çıkış yetmezliği). Bununla birlikte, zamanla, lenfatiklerdeki artan akış, muhtemelen damar hasarının bir sonucu olarak azalır ve lenfatik drenajın daha da bozulması gelişir (lenfödem).
Hareketsiz hastalarda, alt ekstremitelerin kronik bir ‘bağımlılık’ ödemi sıklıkla görülür (koltuk bacakları). Bu, bacaklardaki kas pompasının sırasıyla damarlarda ve lenf damarlarında hem kanı hem de lenfleri itme konusundaki başarısızlığından kaynaklanır. Böylece venöz basınç ve dolayısıyla kılcal damar filtrasyonu artar ve lenfatik akım azalır ve ödem ile sonuçlanır.
Saf lenfödemde, lenfatik yetmezlik iki tiptedir:
- Primer Lenfödem: Bu, lenfatik sistemin genetik anormalliğinden kaynaklanmaktadır.
- Sekonder lenfödem. Bu, normal bir lenfatik sisteme zarar veren dışsal bir süreçten kaynaklanır, örneğin cerrahi, travma, radyoterapi veya enfeksiyon (selülit ve filariyazis).
Kanser tedavisine bağlı ödemde, bildirilen çok çeşitli insidanslar vardır. Bu kısmen önemli bir ödemi neyin oluşturduğunu tanımlamadaki zorluğun bir sonucudur. Meme kanseri, Jinekolojik kanserler, Genitoüriner kanserler, Bacağın malign melanomu.
Lenfödemde Tedavi Seçenekleri
Lenfödem tedavisi Lenfödem (ve diğer bazı kronik ödemler) için ana tedavi, fizik tedavilerin bir kombinasyonudur. Bu kombine tedavilerin hem ekstremite hacmini hem de selülit insidansını azaltmada etkili olduğuna dair kanıtlar vardır, ancak her bir bileşenin göreceli katkısı ve tüm hastalarda tüm elementlere ihtiyaç duyulup duyulmadığı açık değildir.
Hastalar tedavinin iki aşamasına ihtiyaç duyabilirler:
- Kompresyon bandajının uygulandığı ve yenilendiği, genellikle günlük olarak ortalama 2 haftalık yoğun bir faz. Manuel lenfatik drenaj bu fazın bir parçası olarak kullanılabilir.
- Bir kompresyon giysisinin giyilmesini ve nemlendirici uygulamasıyla cilt bakımını içeren, her ikisi de günlük olarak ömür boyu süren bir bakım aşaması. Basit lenfatik drenaj bu fazın bir parçasını oluşturabilir.
- Hafif ödemi olan bazı hastalar sadece ‘idame fazı’ yaklaşımı ile tedavi edilebilir.